Pela nossa educação profissional e cultura temos incorporado certos conceitos:

Somos o resultado de nossa dedicação e esforço. Somos o produto de nossa vontade de ser, e realizar coisas. As boas pessoas conseguem os melhores resultados e não erram. Não podemos falhar. Temos nosso livre arbítrio e nós fazemos o caminho.

Estas frases não estão totalmente certas.

O contexto em que nos movemos determina tanto nossos resultados quanto nossa vontade e dedicação. Mas sentimos o peso da responsabilidade como se tudo dependesse exclusivamente de nós. É uma caraterística de nossa cultura individualista. Entender o contexto nos ajudará a melhorar a assistência à saúde.

Na Segurança do Paciente, o profissional da Saúde melhora seu desempenho compreendendo sua relação com o contexto.

O funcionamento de um hospital é um sistema complexo e também chamado de sócio-complexo, pela alta dependência das habilidades das pessoas para operar os processos.

Sistemas complexos têm uma relação não linear entre causas e efeitos. Temos vários fatores que atuam sobre um resultado que incide em outros fatores. Temos relações realimentadas positivamente ou negativamente etc.

Os humanos têm uma tendência a buscar uma relação causal linear e a pensar em forma serial (um problema depois do outro). Normalmente não vemos todo o campo, vemos apenas a parte que nos corresponde. Assim aparecem resultados paradoxais (não esperados).

Nesse contexto, com recursos limitados, informações incompletas, pressão sobre a produção de entregar, cansaço e várias tarefas ao mesmo tempo, temos que entregar um serviço sem erros, nem violações. Parece uma luta desigual.

A Segurança do Paciente faz contínuas comparações com a aviação, pela melhoria que eles alcançaram. O universo da medicina é muito mais abrangente que o universo da aviação e muitas comparações não se aplicam. Ainda assim, utilizamos esse setor como comparação das técnicas que aplicaram.

Grande parte dos estudos de acidentes ou eventos adversos (EA) foca nos erros humanos, como causa disparadora de desastres. Poucas vezes vemos o profissional como um herói, mas é ele que muitas vezes salva 100 problemas e erra um.

Em estudos recentes sobre violações às normas operativas em pilotos, descobriram que um altíssimo número de violações aos procedimentos foi necessário para a segurança da aeronave.

Não estamos propondo violar as regras, mas entender a causa, o porquê das muitas regras serem violadas. Algumas são violadas porque é mais fácil fazer desse jeito, outras vezes porque a norma não está clara.

Errar é parte de nossa condição humana. Alguns erros não podem ser evitados, mas podem ser antecipados e resolvidos na hora.

“Nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições em que trabalhamos para fazer menos prováveis os erros e de mais fácil recuperação se acontecerem”.

(James Reason,The Human Contribution, 2008).

Os erros acontecem em três níveis de consciência:Automática, Mista e Consciente. O profissional atua em situações de: rotina, situação treinada para resolver problemas, ou situações novas.

No quadro abaixo, James Reason nos mostra os três níveis de desempenho: baseado na habilidade, nas regras, ou no conhecimento.

Erros de habilidade (skill based errors). Estes erros se cometem quando se está atuando no nível automático (não consciente) e são normalmente chamados de lapsos ou deslizes.
Erros de atender as regras (rule based errors). A falha ocorre por erro de aplicação da regra ou por violação da mesma.
Erros de conhecimento (knowledge based errors).Enfrentam-se situações novas e não aplicam a solução correta, por falha de memória ou de falta de conhecimento.

Operar no modo consciente todo o tempo não seria possível. O cérebro utiliza caminhos e atalhos para evitar consumir a energia. Nossa atenção não é ilimitada. Se receber um input no meio de uma tarefa, poderemos perder o automatismo, até de uma coisa que conhecemos bem.

Quando a mente procura informação em nossa memória, chamamos esse pacote de informação, com base na similaridade e o uso mais frequente ou recente. Comparamos a informação que recebemos com a informação guardada, seguindo essas regras: similaridade e frequência. Isto pode facilmente nos levar ao erro, pois a mente, por economia, não analisa todas as possibilidades. Se estiver trabalhando com base no conhecimento, e a memória envia dados errados, a atividade estará errada.

A única forma de diminuir nosso risco é criar uma série de barreiras, de várias camadas, que evitem o erro, ou ainda, quando aconteça, que amenize as consequências do mesmo.

As barreiras podem ser hábitos pessoais ou procedimentos sistêmicos.

É necessário entender as diferenças entre causas e condições do erro. As condições estão presentes em casos com resultados ruins e nos outros, onde nada grave aconteceu. A condição para a falha, também chamada de condição patógena ou falha latente, não gera problemas até que a causa apareça. A causa é o disparador de uma falha existente, adormecida dentro da organização ou processo.

O modelo que se oferece abaixo é uma evolução do modelo do queijo suíço, do mesmo James Reason. Este autor consagrou mais de 40 anos ao estudo de acidentes e erros.

São separadas as condições de falha de tipo: Cultura Organizacional e Ambiente de Trabalho. Embora as duas formem parte do contexto, o primeiro tem uma caraterística mais genérica e cultural e a segunda, mais física e do momento do incidente.

Conclusão

Todo mundo erra. É uma caraterística que é parte de nossa humanidade.

Aceitar isso e preparar-se para evitar os erros, ou corrigir eles sem danos é o que fazem os campeões da segurança. O mesmo vale em nível individual assim como coletivo.

As melhores organizações abraçam uma cultura de transparência e confiança mútua.
Os erros nos permitem aprender e melhorar. Pode-se aprender muito com os quase erros (near miss) com um custo baixo de danos.
Os sistemas fortemente hierarquizados (poder) não ajudam a desenvolver uma segurança. A responsabilidade deve passar a quem possa resolver os temas de segurança de melhor maneira (expertise).
As pessoas e as organizações trabalham com a lei do menor esforço. Ter violações às regras será costumeiro se o procedimento não for fácil de realizar.
A solução a um problema complexo tem que ter um nível de complexidade igual para resolvê-lo. Uma resposta simples a um problema complexo é um erro metodológico, independentemente da resposta.
Toda pessoa e toda organização têm seus próprios “erros latentes ou patógenos residentes” que esperam um disparador para ser realidade.
Devemos escapar das respostas superficiais, baseadas na experiência ou em critérios, com base no sentido comum. É necessário aprofundar nas perguntas e respostas de cada problema.
Como a mente trabalha procurando na memória para buscar um padrão, sobre a base do que é similar e frequente, e não sobre toda a informação que temos, estamos sempre propensos a errar. Desenvolver hábitos para evitar esses erros é nosso objetivo como profissionais.

Ou seja, existem recomendações e metodologias para reduzir os eventos adversos.

Entender o aspecto psicológico do erro, ou violação, nos leva a mudar de uma conduta punitiva para uma mais investigativa.