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STJ retoma julgamento que pode reduzir cobertura dos planos de saúde

Advogada explica atual situação e o que pode mudar para os assegurados

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma o julgamento que define se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa.

A advogada Francine Barreto, do escritório VC Advogados, explica que os tribunais têm decidido que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a cobertura dos planos de saúde não se limita a esta listagem. O principal argumento é que os tratamentos médicos (novas drogas e tecnologias) avançam em uma velocidade que a ANS não é capaz de acompanhar.

“Por isso, o rol da ANS fixaria apenas a cobertura mínima, mas não limitativa. As decisões judiciais reforçam que apenas o médico especialista, que é responsável por determinado paciente, tem a capacidade de determinar qual o melhor medicamento ou tratamento a ser aplicado, de forma a preservar a vida, ou a qualidade de vida do paciente. Caso o rol da ANS seja considerado taxativo, qualquer negativa de cobertura médica pelos planos de saúde em razão de o tratamento ou o medicamento não estar incluído na lista acabará tendo respaldo”, afirma.

A especialista afirma ainda que ninguém pode ser impedido de acessar a Justiça por um direito que deseja pleitear, mas sendo o rol da ANS definido como taxativo, as ações específicas sobre negativa de tratamento que não constem no rol acabarão tendo este pedido negado.

“Entre as principais causas de ações na Justiça contra planos de saúde, podemos observar que mais de 50% são referentes a negativas de: cobertura para cirurgias; transferência para internação; cobertura de exames; e cobertura de medicamentos de alto custo. Há também a judicialização por conta da demora na marcação de consultas, falta de médicos nas especialidades, lotação em hospitais de pronto atendimento, mas em números menos expressivos”, complementa.

Questionada se há abusos dos consumidores com o rol meramente exemplificativo, Francine entende que há alternativas mais razoáveis do que transformar a lista em taxativa.

“Entre essas alternativas está o aprimoramento da legislação, a fim de estabelecer novas regras e prazos menores para que a ANS atualize com mais eficiência o rol de procedimentos e medicamentos cobertos, o que poderia ainda contar com a participação de conselhos de consumidores, operadoras de saúde e o Governo. As seguradoras reclamam da ausência de uma regulamentação que as possibilitem de calcular com maior previsibilidade seus custos, pois podem, a qualquer momento, serem obrigadas a arcar com tratamentos sem nenhuma comprovação científica ou experimentais, o que abre caminho para muitas fraudes por parte de consumidores mal-intencionados – fato já identificado em alguns casos. O Judiciário, embora não seja seu papel, poderia mediar a adoção dessas medidas”, finaliza.

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