O Avanço da Medicina Diagnóstica
O Avanço da Medicina Diagnóstica

 

A ilimitação define hoje a Medicina Laboratorial-Diagnóstica. Quanto mais avançamos neste setor, mais temos a certeza que é só o início. A trajetória da ciência médica no Século XXI terá uma inequívoca locomotiva: a investigação diagnóstica.

Os sistemas de Saúde cada vez mais se rendem à indústria do diagnóstico, transformando as Cadeias de Assistência à Saúde, reagrupando a importância de seus players e fazendo até desaparecer alguns deles, que demoram em se adaptar a velocidade das transformações. Um exemplo desta megatendência pode ser verificado no crescente debate sobre a Incidentaloma (lesões descobertas “acidentalmente” durante exames de Tomografia Computadorizada).

Com o desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de imagem, há uma grande preocupação sobre qual o melhor comportamento médico diante da descoberta (em exames de rotina), de uma ou mais lesões, em geral benignas, que podem desencadear procedimentos preventivos ou curativos.

Certamente que a comunidade médica vê com bons olhos a identificação de qualquer sinal de possíveis problemas futuros para o paciente. Mas o debate caminha na direção das (1) consequências no custeio do Sistema de Saúde, na (2) pertinência da comunicação aos pacientes dessas pequenas lesões, que geram ansiedade e estresse (com risco de desenvolver outros problemas mais graves), até chegar (3) a responsabilidade do médico na avaliação sobre o que deve ou não ser considerado na incidentaloma.

Não é uma discussão simples ou rápida, mas seguramente é crescente. Em 2013, o “Journal of the American Medical Association” publicou um conjunto de sugestões de especialistas do National Cancer Institute (NCI), recomendando algumas mudanças na forma de detectar e tratar tumores. A mais marcante sugestão refere-se à eliminação da palavra “câncer” de alguns diagnósticos. A proposta dos especialistas seria rebatizar a palavra carcinoma de modo a gerar menos pânico nos pacientes.

O grupo raciocinou que como os exames ficaram muito mais sensíveis nos últimos anos, aumentou enormemente as chances dos incidentalomas. Segundo o grupo de especialistas, as lesões encontradas em exames de mama, próstata, tireoide e pulmão não deveriam ser mais denominadas como câncer, mas de IDLE (indolent lesions of epithelial origin), algo como lesões indolentes de origem epitelial. Após a publicação das sugestões a controvérsia foi turbinada.

Os avanços não estão somente no lado científico. Na circulação e disponibilização das informações há crescentes e poderosas transformações.

O que motivou esse pedido de mudança semântica? Segundo eles, centenas de milhares de pessoas poderiam estar se submetendo a procedimentos para tratar de lesões pré- -malignas (muitas vezes desnecessários e arriscados), ou tumores de crescimento tão lento que podem nunca causar dano. O debate é acalorado e crescente por um motivo muito simples: a medicina diagnóstica está bombando! A precisão e o alcance dos exames ampliam os horizontes médicos a cada dia.

A força do setor pode ser medida, por exemplo, pelos avanços na chamada medicina da longevidade, que é lastreada em testes de laboratório que se propõem a determinar a idade biológica do paciente, avaliando a necessidade de substituição hormonal.

Nessa direção, a Medicina Laboratorial de vários paí- ses desenvolve os chamados diagnostic- -services-frames. Trata-se de conjunto de testes, pré-projetados para determinadas situações médicas, e ofertados às Clínicas Médicas (portanto só a médicos e não a consumidores finais). Na geriatria os frames podem fornecer “pistas” sobre a longevidade dos pacientes.

Analisam o sistema gastrointestinal (avaliando suas funções, a integridade da parede intestinal, o intestino delgado, a presença de leveduras, etc.), e depois analisam o sistema nutricional (no qual é feita análise mineral, análise de aminoácidos, análise de ácidos graxos essenciais, vitamina antioxidante, etc.).

O Laboratório faz uma extensa bateria de exames, mas ao final o médico sai com um quadro denso para “rejuvenescer” o paciente. O mesmo tipo de package já existe para as Clínicas Endocrinológicas (obesidade, por exemplo). A partir dessa análise, medicamentos diversos e outros procedimentos (injeções de botox, por exemplo) são usados para (teoricamente) retardar o processo de envelhecimento (segundo a revista Business Week, estima-se que a indústria “antienvelhecimento” seja de 56 bilhões de dólares anuais).

Não faltam estudos ao redor do mundo que permitam pensar que com um simples exame de sangue poderemos descobrir se um determinado paciente pode desenvolver um Alzheimer, ou um tipo especí- fico de câncer, ou patologias do coração. Exames que envolvem material genético, como o DNA e o RNA, representam uma revolução na medicina diagnóstica.

O instituto sul-coreano Genomictree, por exemplo, desenvolveu um método de análise feito através de amostras de sangue que é capaz de detectar o câncer colorretal com uma precisão de 87%. Embora as pesquisas do instituto continuem, o anúncio já foi tratado com grande impacto no mercado, já que se aprovado o teste será uma alternativa bem favorável aos desconfortá- veis exames de colonoscopia.

Estudo divulgado pela IBM projeta que em meia década sistemas cognitivos baseados em nuvem poderão tornar a chamada medicina personalizada disponível em uma escala e velocidade nunca antes possível.

A Universidade Johns Hopkins (EUA), por outro lado, afirmou recentemente que em breve um exame será capaz de evidenciar se um determinado tumor avançou ou regrediu após o tratamento. Trata-se de outra revolução, principalmente para a chamada medicina personalizada. A possibilidade de se obter uma resposta terapêutica aos medicamentos e procedimentos que um paciente está sendo submetido é música para os ouvidos até dos mais céticos.

Seria como saber com boa precisão qual a dose certa de medicamento que o paciente deve receber em função do seu biotipo (e não só baseado em estudos científicos horizontais). Outra pesquisa, da Universidade de Maryland (EUA), avalia o nível de Troponina no sangue, ou seja, um marcador do processo biológico capaz de identificar a morte celular. Essa possibilidade colocaria excelentes níveis de prevenção aos ataques cardíacos em indivíduos com idade superior a 65 anos.

A mesma Johns Hopkins, em um novo estudo, mostrou que o exame que reduziu drasticamente a taxa de câncer cervical pode ser usado agora para outras doenças ginecológicas (na amostra de fluí- do cervical, os patologistas conseguem encontrar mutações dos genes que se alteram com mais frequência nos cânceres de ová- rio e endométrio). Na Itália, uma pesquisa mostrou que será possível com um simples exame do hálito identificar corretamente, em mais de 75% dos casos, pacientes com câncer de cólon.

Sem falar que em 2014 uma companhia norte-americana (Proteus Digital Health) promete colocar no mercado o tão falado ingestible sensor. Trata-se de sensores minúsculos que serão ingeridos pelo paciente. O ácido do estômago ativa o sensor, que transmite os dados para um patch disposable (adesivo de pele descartável) que, por sua vez, envia as informações para um aplicativo de celular, podendo o mesmo ser acessado pelo médico (ou por familiares).

Os avanços não estão somente no lado científico. Na circulação e disponibilização das informações há crescentes e poderosas transformações: laboratórios de diagnóstico contam cada vez mais com a computação em nuvem. Estudo divulgado pela IBM em 2013 (“IBM 5 in 5”), que analisa as inovações para os próximos cinco anos, projeta que em meia década sistemas cognitivos baseados em nuvem poderão tornar a chamada medicina personalizada disponível em uma escala e velocidade nunca antes possível.

O computador Watson (IBM), uma gigantesca máquina com enorme capacidade de processamento, está sendo usado junto com o Sloan-Kettering Cancer Center Memorial, em Nova York, para melhorar a capacidade de diagnóstico. Há dois anos, a IBM anunciou que o Watson havia “aprendido” a mesma quantidade de conhecimento que um aluno médio do segundo ano de medicina.

Em 2012, a empresa, o Sloan-Kettering e a Wellpoint (empresas privadas especializadas em análise de informações) gastaram milhões de dólares para que sua máquina aprendesse à acumulasse enormes massas de dados médicos relativos à oncologia (apenas em tumores de pulmão, próstata e câncer de mama). Watson “engoliu” mais de 600 mil peças de evidência médica, mais de dois milhões de páginas de publicações médicas, e ainda armazenou/pesquisou 1,5 milhão de registros de pacientes.

Objetivo: ampliar sobremaneira o conhecimento médico, de modo a apoiar decisões clínicas, cuja massa de dados evidenciais nenhum ser humano teria condições de acumular. De acordo com o Sloan-Kettering, apenas 20% do conhecimento que os médicos utilizam para diagnosticar pacientes depende de provas com base no julgamento. O médico levaria pelo menos 160 horas de leitura semanal apenas para manter-se atualizado com os novos conhecimentos médicos que são publicados.

Segundo o consórcio do projeto Watson, em testes, a sua taxa de diagnóstico de sucesso para câncer de pulmão é de 90%, em comparação com os 50% de diagnósticos feitos por médicos. O serviço deverá ser comercializado e disponibilizado em nuvem. Isto é, estamos apenas no começo da revolução em que homens e máquinas vão produzir diagnósticos em escala, com precisão e segurança. Mas o setor também tem desafios. No lado comercial, cresce de forma exponencial a indústria de diagnóstico self service.

É crescente a quantidade de medical devices, kits de autoanálise, dispositivos modulares para testes bioquímicos (que podem ficar no próprio consultório, na mesa do médico) e uma dezena de opções para diagnósticos rápidos e que independem do Laboratório de Patologia ou Imageologia. Se essas op- ções podem ser um dreno para o setor, podem também ser uma oportunidade.

Nos EUA, é possível ligar para o Laboratório de preferência e solicitar, por exemplo, um NeuroAdrenal Basic Profile Neuroscience Kit, que nada mais é do que um teste urina e saliva, no qual o paciente faz a coleta, envia por sedex ao laboratório e recebe um laudo por email identificando evidências (ou “pistas”) de seu nível de estresse. Sem passar por médicos, consultas, Planos de Saúde, etc. A pergunta em questão é, no Brasil, o quanto os Sistemas de Saúde (público e privado) estão interessados em empoderar o paciente, fazendo com que ele aprenda e estimule o autocuidado.

Ao setor de Medicina Laboratorial também cabe uma pergunta: estarei dentro ou fora desse novo jogo, em que pacientes são mais suficientes e médicos menos intolerantes? Uma opção para participar do jogo é o chamado “deslocamento do Lab para dentro da casa do paciente”. Por exemplo: identificar com precisão uma apneia do sono carece, em geral, dos pacientes passarem uma ou mais noites em clínicas especiais (clínicas do sono).

Já existem exames caseiros (dispositivo de pulso, ligados a três sensores instalados no (1) peito, (2) em um dos dedos e (3) debaixo do nariz), mas a comunidade médica é cética quanto aos resultados. Todavia, pesquisa publicada em 2012 pela American Academy of Sleep Medicine, através de sua publicação “Sleep”, mostrou que os resultados dos exames domésticos são tão precisos quanto àqueles realizados em laboratório. A precisão nos casos da apneia de moderada a grave é boa, mas existem dificuldades de identificar os casos mais leves.

Nos EUA, Canadá, França e outros países, o deslocamento está sendo a melhor saída. Muitos laboratórios já estão fornecendo esse tipo de avaliação na própria residência do paciente, zelando pela precisão dos resultados. Um profissional de enfermaria se dirige ao local (quantas vezes for necessário), instala e orienta os dispositivos e encaminha os resultados à central, que emite um laudo. Esse procedimento obtém melhor aprovação da comunidade médica e traz mais conforto e segurança ao paciente.

Mesmo no Brasil já é comum ver Laboratórios de Imagem realizar Ultrassonografia pré-natal na residência da gestante. Mais do que coletar amostras, as empresas estão se aperfeiçoando para assessorar os pacientes em seu autocuidado.

No lado comercial, cresce de forma exponencial a indústria de diagnóstico self service. Outra opção é o chamado deslocamento do Laboratório para dentro da casa do paciente.

Na mesma direção está a criação dos chamados services-frames, ou seja, projetar e ofertar um conjunto de testes para determinadas “situações clínicas”. Podem ser orientados à prevenção, a determinados procedimentos terapêuticos ou para demandas circunstanciais. Obesidade é sempre um bom exemplo. O Brasil (e o mundo) luta para reverter o gravíssimo quadro sistêmico da obesidade.

Em 2013, a Associação Médica Americana finalmente reconheceu que a obesidade é uma doença, e não apenas um fator de risco para outras doenças. Mais que isso, reconheceu que é uma doença verificável. Condições de saúde relacionadas à obesidade custam aos EUA, por exemplo, mais de 150 bilhões de dólares anuais, e deixam um rastro ao redor de 300 mil óbitos prematuros a cada ano (se nada for feito, estima-se que até 2040 metade dos americanos será obesa – hoje, um terço já é).

Em outras palavras: se é problema de Saúde pública, pode ser uma oportunidade para a Medicina Laboratorial. Os packages para diagnóstico e controle de obesidade, orientados às Clinicas Médicas (aos médicos e não aos usuários finais), se multiplicam em vários países. A incorporação tecnológica também trará benefícios adicionais às empresas de Medicina Diagnóstica no Brasil.

A partir de 2014, pacientes com plano de saúde serão beneficiados pela ampliação do rol de coberturas anunciada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre os novos procedimentos previstos, destaca-se a extensão do PET/CT para outras formas de neoplasia, propiciando a identificação precoce e um tratamento mais eficaz contra a doença (até então, somente pacientes com câncer colorretal, linfomas e alguns casos de lesão pulmonar têm acesso ao PET/CT pelos planos de saúde).

Na gestão do ambiente de produção laboratorial quase todas as tendências são turbinadas ou alavancadas pelas Tecnologias de Informação e Comunicação. Padronização e utilização de práticas consagradas que possam desobstruir o fluxo de trabalho continuam a ser um desafio. Não à toa, as empresas que passam por processos de Acreditação (e se mantêm nele) conseguem obter bons resultados em sua engenharia de processos. Logo após a (1) padronização vem o não menos importante desafio da (2) automatização.

Esses são os dois eixos condutores para a redução de erros, controle do encarecimento dos processos e para o incremento de competitividade. Todos os dias aparecem novos e sofisticados Sistemas de Informação Laboratorial (LIS) que permitem o monitoNo lado comercial, cresce de forma exponencial a indústria de diagnóstico self service.

Outra opção é o chamado deslocamento do Laboratório para dentro da casa do paciente. ramento constante dos processos, alertando sobre qualquer aspecto que possa comprometer os testes. Essas ferramentas, cada vez mais inteligentes, são capazes hoje de propor novos processos, novos procedimentos ou mesmo novos formatos gerenciais que tornam a operação mais eficiente.

Em países como Alemanha, EUA, França e Reino Unido o problema não é mais identificar o erro no processo, mas quantificar o seu custo. No Brasil, várias empresas de Medicina Laboratorial já o fazem, mas a maioria ainda “duplica trabalho imaginando estar só duplicando a segurança”. Nem sempre é assim. Medir, quantificar e avaliar é a única saída para ser competitivo.

Como lembra a velha máxima do pioneiro Dr. H. James Harrison: “Se você não pode medir, não pode compreender. Se não pode compreender, não pode controlar. Se não pode controlar, não pode melhorar”.

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