Ampliação Hospitalar: O Contexto está Equivocado
Ampliação Hospitalar: O Contexto está Equivocado

 

Contextualizar a informação é difícil, raro e cada vez mais necessário

Somos dragados diariamente por um caudal de “informações imprescindíveis”, transfiguradas de notícias, ensaios, relatórios, pesquisas, estudos, etc., que possuem a capacidade de abduzir nossa mente. Alguém, algum dia, lançou um sinistro sobre a cabeça dos gestores: “para a tomada de decisão é necessária muita informação”.

Pronto, estava feito o estrago. Passamos a viver para nos informar, e ao fazê-lo sempre emerge uma tola sensa- ção de insaciedade. É como se não pudéssemos viver sem aquele último pedaço de bolo que vem à mesa após uma farta refeição. Tornamo-nos glutões informacionais. Ficamos serviçais da comunicação, dependentes “da última pesquisa científica”, do forecast, do mercado de valores, das tendências, das projeções.

Os dados estatísticos comandam nossas prioridades produtivas. Nossa tomada de decisão ficou obesa. Movimentamo-nos cada vez mais lentamente, e decidimos com a velocidade de uma massa adiposa que sobe um lance de escadas e tem de descansar a cada degrau. Tudo se agravou à medida que a tecnologia (em especial a Internet) facilitou esse processo de absorção e vassalagem. Fomos submergindo aos intestinos da informação efêmera e circunstancial, que nos leva à confusão, à dúvida e à gula.

Parece sempre que “falta uma última informação para decidir”. No momento da resolução, na chamada “Hora H”, somos levados por uma necessidade insana de ceder espaço para mais e mais informação. É de ouro a frase de John Payne, catedrático da Duke University, que bem resumiu o problema: “No mundo de hoje, o recurso escasso para a tomada de decisão não é a informação, o recurso escasso é a atenção”.

Estamos perdendo o foco, o núcleo e, principalmente, o bom senso na hora de decidir. Aos poucos, de maneira silenciosa e quase celestial, vamos perdendo a capacidade de separar o conhecimento tácito e cognitivo, do explícito e formal. O resultado é que não poucas vezes decidimos com o que George Orwell chamou de “pensamento duplo”, ou seja, “a capacidade de ter em mente, ao mesmo tempo, duas opiniões contraditórias e aceitar ambas”.

Esse problema na área de Saúde, principalmente nas catedrais da gestão organizacional, é notavelmente mais complexo. Sistemas de Saúde são organicamente um cipoal de contrastes, onde escolher entre o certo e o errado é algo quase salomônico. Trata-se de uma das mais complexas áreas da engenharia de serviços. Um lugar onde só ficam os perspicazes e desbravadores. Como os sistemas sanitários ocidentais estão em franca transformação, a necessidade de decidir com baixa margem de risco tornou-se algo imperativo.

Some-se a isso o fato de que no Brasil dispomos de pouca informação confiável em Saúde. À exceção de alguns relatórios setoriais, que espelham os avanços e conquistas de um determinado núcleo de excelência, o país possui um vazio assustador de indicadores que possam balizar os vários segmentos do mercado. O principal responsável por essa hipotrofia informacional é o Estado, que publica dados do setor de forma aleatória e desatualizada.

Nosso prumo no momento da decisão são sempre as evidências jornalísticas, os boletins publicados por associações de classe, os parcos estudos acadêmicos, alguns seminários & workshops sérios que debatem os problemas, e as projeções de empresas de consultoria. Na falta de dados nacionais confiáveis mergulhamos nossa busca no universo das orientações internacionais, que geralmente apresentam fartas fontes de informação.

O problema é que informação não é necessariamente conhecimento, e este requer uma matriz investigativa que só pode ser alcançada através da contextualização. Contextualizar é abordar um determinado conteúdo e situá-lo dentro do tempo, do espaço e do universo em que nos encontramos.

Contexto, por sua vez, é o conjunto de circunstâncias que acompanham o evento. Um relatório setorial (texto), por exemplo, é um conjunto coeso de ideias, e seu contexto é o âmbito que o circunda e o envolve. Em outras palavras: o conjunto de dados de um determinado estudo só pode ser considerado confiável na tomada de decisão se ele puder ser contextualizado. Só o contexto é capaz de dar significado às informações. A contextualização permite ao gestor (1) compreender o todo, (2) decodificar a moldura, (3) identificar a conjuntura, e (4) extrair o conhecimento tácito.

O termo “tácito” vem do latim tacitus, que significa “não expresso por palavras”. Todas as vezes que lidamos com algo subjetivo, não totalmente mensurável, que requer nossa avaliação cognitiva, estamos lidando com o conhecimento tácito, que alguns pensadores classificam como o “verdadeiro conhecimento”.

O domínio tácito é a soma do conhecimento técnico (o chamado know-how) com o conhecimento cognitivo. Este, por sua vez, engloba os modelos mentais, nossas crenças, percepções e a forma como vemos o mundo à nossa volta. Todo o resto das informações que nos cercam faz parte do conhecimento explícito (formal, aberto e literal).

Mestres da sistematização do conhecimento humano, como Ikujiro Nonaka e Hirotaka Takeuchi, professores e autores de boa parte da literatura séria sobre knowledge management, utilizaram a metáfora do iceberg para mostrar que o conhecimento explícito é apenas o seu topo (visível). Já o conhecimento tácito, oriundo da experiência e da análise, corresponde à sua enorme parte submersa no oceano.

O que realmente transforma a informação em vantagem competitiva nasce do conhecimento tácito, e o formato para converter conhecimento explícito em tácito passa necessariamente pela contextualização.

O chamado “saber explícito”, que nos chega diariamente pelos meios de comunicação, só tem alguma validade concreta na hora da decisão quando está umbilicalmente ligado ao “saber tácito”.

Como descreveu o cientista e filósofo Michael Polanyi: “o conhecimento explícito precisa ser tacitamente compreendido e aplicado. Assim sendo, todo conhecimento ou é tácito ou se apoia no conhecimento tácito. Um conhecimento totalmente explícito é inútil”. Nessa direção, cabe explicar e exemplificar o que tudo isso tem a ver com a ampliação hospitalar, um hit cada vez mais efusivo no planejamento da Cadeia de Assistência à Saúde.

O gestor hospitalar, aquele tomador de decisões, aquele que senta no Conselho de Administração e tem a incumbência de mapear o futuro do negócio, um belo dia pode ter de responder a seguinte indagação: “é seguro investir alguns milhões de dólares na ampliação de nossa área ambulatorial? ” Se olhar para os lados, buscando informações para a resposta, e verificar que na região da cidade de São Paulo (ou Rio de Janeiro), por exemplo, os principais hospitais privados (grupo AA) estão em franca ampliação de leitos e áreas ambulatoriais, vai admitir que esse é o caminho. Afinal, abundam artigos, white papers, newsletters e reportagens que mostram essa tendência explícita.

Talvez seu conhecimento tácito seja miúdo, ou ele acredite que o conhecimento explícito basta para a decisão correta. A conclusão desses equívocos chama-se risco. Não existe decisão correta ou incorreta, o que existe é maior ou menor risco.

Se sua investigação decisória estivesse centrada no que acontece mundo afora, e perfilasse alguns documentos recentemente publicados, alvo de grande esforço de análise, mentorização e externalização (reorientação do tácito em explícito para que seja entendido pelo receptor) poderia perceber que os caminhos futuros estão na contramão das direções presentes.

“O hospital do futuro será a casa do paciente”.

Essa foi uma das conclusões do estudo “The Hospital of the Future May not be a Hospital at All”, publicado em 2014 pela Triple-Tree, uma das mais respeitadas organizações de estudos voltados à investment banking (mergers+acquisitions investment) dos EUA. O estudo só fortalece uma visão crescente no setor de healthcare nas últimas duas décadas: há um limite para a hospitalização. Trata-se de um precioso exercício de análise que leva em consideração inúmeras fontes de informação (conhecimento explícito) para chegar a conclusões severas sobre o que vem pela frente.

Dados de 2014, da American Hospital Association Statistics (AHAS), mostram que em 2012 quase 45% da receita dos hospitais nos EUA veio de serviços ambulatoriais. Entre 2014 e 2019 a demanda por esses serviços deverá aumentar em quase 22%, contra uma demanda estagnada ou decrescente nos serviços de internação.

O estudo da Triple-Tree flerta com a ideia de que mais de cinco mil hospitais norte-americanos poderão se transformar em ambulatory care businesses, ou seja, estarão migrando seu núcleo de negócios para ficarem cada vez mais parecidos com empresas ambulatoriais. Ocorre que o setor de serviços ambulatoriais na América também migra velozmente de direção. Seu comportamento, quando analisamos sua penetração, é dar passadas cada vez mais largas rumo ao teleatendimento domiciliar.

Dados do próprio estudo da Triple-Tree mostram que mais de 60 pesquisas randomizadas indicaram que os cuidados de Saúde residenciais, quando comparados aos cuidados hospitalares, diminuem o delírio-ansiedade do paciente em 75%, reduzem a mortalidade em 25% e derrubam os custos entre 20 e 40%. Ou seja a grosso modo, boa parte dos hospitais nos EUA (e outros países) pode estar concentrando seus investimentos futuros em atuar de forma crescente na oferta de serviços residenciais.

É sabido que as Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde (eHealth) estão mudando o perfil do negócio hospitalar. Não há profecia ou bruxaria nessa constatação, só uma atenta observação do que está acontecendo nos mercados consumidores de eHealth em sua vertical hospitalar.

O eHealth Mentor Institute (EMI), entidade recém instalada no Brasil para prover conhecimento e mentorização estratégica, estima que até o final desta década mais de 5 mil médicos no país realizarão consultas com seus pacientes de forma remota (através de virtual medical consultation – estações seguras de videoconferência). Um exemplo claro dessa tendência é o protocolo Johns Hopkins Hospital at Home®, um modelo para a criação e realização de serviços de saúde domiciliares.

Ele engloba práticas como aplicação intravenosa de antibióticos, auxílio de oxigênio e teste diagnósticos, sendo boa parte desses procedimentos acompanhados de ferramental eHealth (conectividade, medical devices, equipamentos de monitoramento remoto, etc.).

Pacientes com insuficiência cardíaca, pneumonia ou infecção urinária, por exemplo, poderiam abdicar da internação sempre que sua clínica ambulatorial adotasse um modelo semelhante ao do Johns Hopkins Hospital at Home®. Bem da verdade, vários hospitais no Brasil já desenvolvem práticas semelhantes, mas a maioria ainda caminha de forma tímida, lutando contra os velhos fantasmas da comunidade médica.

Se essa é uma tendência mundial (telecare), pelo menos para a Saúde privada, no Brasil ainda insistimos em aumentar o espaço ambulatorial dos hospitais, esquecendo ou apequenando o que já é uma realidade em muitos países: teleatendimento residencial e autocuidado.

Por que ainda duvidamos que, à exceção de casos clinicamente graves ou emergenciais, a teleconsulta residencial será a maior revolução da assistência médica de nosso século? Um dos motivos dessa cegueira é cabal: só estamos trabalhando com o conhecimento explícito, deixando de lado a força do saber tácito, que exige colocar os olhos em planos mais distantes, mais horizontais, menos circunstanciais e, acima de tudo, planos que possam tropicalizar para o Brasil àquilo que está dando certo fora de nossas fronteiras.

Esperar que a hospitalização cresça é um direito legítimo das organizações hospitalares privadas, faz parte do jogo. Esperar que os usuários concordem com isso é outra coisa. Basta ler outro estudo, publicado em janeiro de 2014 pela Kaufman, Hall & Associates, confirmando que a tendência caminha em outra direção. Com foco na população de Chicago (EUA), o trabalho teve alcance de quase 8,5 milhões de indivíduos (66% da população do Estado de Illinóis), 71 hospitais, contemplando uma análise de mais de 900 mil internações.

O resultado não é diferente das conclusões acima: está ocorrendo nos EUA uma redução significativa no número de internações (entre 2010 e 2012). A pesquisa mostrou declínio de 5% na população entre 45 e 64 anos, e de 8 a 9% nos indivíduos com 65 ou mais anos. Os estudos acima apresentados (assim como vários outros que poderíamos relatar) revelam que o modelo assistencial inpatient centric (focado na internação do paciente) está em declínio nos EUA, à exceção de alguns Estados com perfil social anômalo.

Uma das conclusões em quase todos os estudos é a de que médicos e hospitais estão mudando a forma de lidar com os pacientes, principalmente aqueles portadores de doenças crônicas.

O foco cresce na direção de utilizar protocolos clínicos que permitam manter esses pacientes fora do hospital.

Para o EMI, dois eixos estão cada vez mais claros na condução das políticas de Saúde nos EUA, bem como em outros países com sólida estrutura privada de serviços médicos:

1.É crescente o aumento de pacientes assumindo um controle maior sobre sua Saúde (patient empowerment). O acesso às informações médicas tem provocado uma maior conscientização dos indivíduos nessa direção. Conspira a favor dessa tendência a oferta de um colossal arsenal tecnológico capaz de instrumentalizar os pacientes em seu autocuidado.

2.Os Sistemas de Saúde vêm promovendo incentivos de modo a direcionar boa parte dos tratamentos e procedimentos médicos de baixo impacto para o ambiente residencial dos pacientes. Graças às novas Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde quase 50% dos cuidados médicos vão se mover das unidades de atendimento clássicas (incluso hospitais) para a residência dos pacientes (conclusão do relatório da Mannett Health Solutions).

A interoperabilidade de sistemas, principalmente entre soluções de Registros Eletrônicos dos Pacientes (EHR – Electronic Health Records), e o aumento de oferta de cloud computing, estão movendo a assistência médica para fora dos hospitais.

É certo que o Brasil tem assimetrias socioeconômicas evidentes que nos diferenciam do mercado norte-americano, ou asiático, ou de outras nações. Todavia, boa parte do mainstream da Saúde Suplementar nacional, principalmente em sua coluna hospitalar, tem seguido modelos de gestão organizacional consagrados nos EUA. E se mais não segue é porque mais não pode.

Mesmo na Saúde Pública do país, núcleo de acomodamento e ortodoxia em gestão organizacional, já existem inúmeras iniciativas para distanciar o paciente dos hospitais, incentivando as práticas de atenção domiciliar. Dados do Ministério da Saúde (2013) indicam que o programa Melhor em Casa (com normatização de atenção domiciliar no âmbito do SUS) já alcança mais de 16 milhões de brasileiros, estando presente em 20 Estados e 67 municípios do território nacional.

Leve-se em consideração a numerologia oficial, sempre confusa e distorcida. Todavia, trata-se de uma iniciativa com sólida adesão dos profissionais da saúde pública e que, mesmo sem a ossada tecnológica pertinente a esse modelo de atendimento, já prepara as asas para voos maiores e mais efetivos. Enquanto os sistemas de saúde ao redor do mundo priorizam a desospitalização, ou, paulatinamente, se distanciam do modelo hospitalocêntrico, centrando esforços na expansão dos novos fundamentos lastreados em eHealth, somos tímidos em caminhar nessa direção.

Nossas decisões ainda privilegiam a ampliação hospitalar, o aumento de salas ambulatoriais, reforçando certo descrédito quanto à assistência residencial telemonitorada. Grande parte do problema está em como tratar a tomada de decisão de longo prazo, que norteia os investimentos, as relações entre a Cadeia de Saúde e a sociedade e, principalmente, às políticas de expansão de serviços. Nunca nosso setor hospitalar suplementar precisou tanto de contextualização.

Parece que nossos gestores estão chumbados ao solo da ortodoxia gerencial, onde permeia o consagrado axioma do escritor Tomasi di Lampedusa: “tudo deve mudar para que tudo fique exatamente como está”.

Guilherme Hummel

Consultor, Pesquisador e Mentor em Tecnologias de Informação em Comunicação em Saúde (eHealth), participando há mais de 17 anos em projetos nessa área dentro e fora do país.